Статья 66 — Деформации, болезни позвоночника и их последствия
Статья расписания болезней | Наименования болезней, степень нарушения функций | Категория годности к военной службе | ||
графа I | графа II | графа III | ||
66 | Деформации, болезни позвоночника и их последствия: | |||
а) со значительным нарушением функций | НГИ | НГИ | НГИ | |
б) с умеренным нарушением функций | НГМ | НГМ | НГМ, ГНС – ИНД |
|
в) с незначительным нарушением функций | НГМ | НГМ | ГО СС – ИНД |
|
г) при наличии объективных данных без нарушения функций | ГО | ГО | Г ССО – ИНД |
Пояснения к статье 66 расписания болезней.
К пункту «а» относятся:
- врожденные и приобретенные фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков, их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и другие) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и другие), а также нарушением функции внешнего дыхания по рестриктивному типу;
- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) с частыми обострениями (три и более раза в год);
- врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала (шейный отдел менее 13 мм, грудной отдел менее 13 мм, поясничный отдел менее 16 мм), сопровождающийся грубыми проводниковыми и (или) корешковыми расстройствами (параличи или глубокие парезы, нарушение функции тазовых органов);
- спондилолистез IV, V степени;
- распространенный остеохондроз IV степени всех отделов позвоночника с болевым синдромом, подтвержденный данными медицинских документов, корешковыми и (или) проводниковыми расстройствами;
- фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье);
- распространенный деформирующий спондилез III степени всех отделов позвоночника;
- инфекционный спондилит с частыми (три и более раза в год) обострениями.
К пункту «б» относятся:
- врожденные и приобретенные фиксированные искривления позвоночника (кифозы, сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и нарушением функции внешнего дыхания по рестриктивному типу;
- врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала, сопровождающийся умеренными корешковыми расстройствами (умеренные парезы);
- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) с редкими обострениями;
- спондилолистез III степени;
- распространенный остеохондроз III и (или) IV степени не менее двух отделов позвоночника с болевым синдромом, подтвержденный записями врача-невролога в медицинских документах;
- распространенный деформирующий спондилез III степени не менее двух отделов позвоночника;
- инфекционный спондилит с редкими обострениями.
К пункту «в» относятся:
- множественные аномалии развития хотя бы в одном отделе позвоночника в различных сочетаниях, приведшие к развитию остеохондроза III, IV степени, сколиозу I и выше степени, спондилезу II, III степени, синдрому нестабильности;
- врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала, сопровождающийся легкими корешковыми расстройствами и рецидивирующим болевым синдромом, подтвержденным записями врача-невролога в медицинских документах;
- кифоз III степени;
- сколиозы II степени, при которых дуга сколиотической деформации позвоночника в положении лежа 11° и более;
- анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) в начальной стадии;
- спондилолистез II степени;
- распространенный остеохондроз III степени одного или более отделов позвоночника;
- распространенный деформирующий спондилез III степени одного отдела позвоночника;
- ограниченный остеохондроз III и (или) IV степени не менее двух отделов позвоночника;
- ограниченный спондилез III степени не менее двух отделов позвоночника.
К пункту «г» относятся:
- одиночные или множественные аномалии развития в одном отделе позвоночника;
- врожденные и приобретенные фиксированные искривления позвоночника (кифозы II степени, кифозы I степени со структурными изменениями позвонков, сколиозы I степени);
- сколиозы I степени, при которых дуга сколиотической деформации позвоночника в положении лежа 10° и менее;
- спондилолистез I степени;
- изолированный, ограниченный остеохондроз III (IV) степени одного отдела позвоночника;
- ограниченный или распространенный остеохондроз I, II степени одного и более отделов позвоночника;
- ограниченный или распространенный спондилез I, II степени одного и более отделов позвоночника.
Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза в виде грыж Шморля одного-двух позвонков, кифоз I степени без структурного изменения позвонков, изолированный остеохондроз I, II степени одного и более отделов позвоночника, изолированный спондилез I, II степени одного и более отделов позвоночника, незаращение дужек V поясничного и I крестцового позвонков не являются основанием для применения данной статьи, не препятствует прохождению срочной военной службы, службы в резерве, поступлению в военные учебные заведения и МСВУ.
Во всех случаях основанием для установления диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики при строгом соблюдении методик исследований.
Основным методом диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника является рентгенологический метод. Он также является основным при вынесении экспертных решений. Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными исследованиями. КТ, МРТ, МРТ с функциональными пробами, спиральная КТ и другие лучевые методы исследований являются дополнительными и интерпретируются соответственно данным рентгенологического исследования.
При исследовании снижение высоты межпозвонкового диска L5–S1 следует считать патологическим только при наличии прочих признаков дегенеративного процесса.
Признаками синдрома нестабильности являются:
- для поясничного отдела позвоночника – смещение позвонка более чем на 4 мм вперед или назад при функциональной рентгенографии;
- для шейного отдела позвоночника – смещение I шейного позвонка по отношению ко II шейному позвонку более чем на 3,5 мм, в нижнешейном отделе – смещение позвонков на 2 мм и более.
- Движения позвоночника в сагиттальной плоскости очень вариабельны: в норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3–4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8–10 см.
Расстояние между остистым отростком VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5–7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5–6 см при прогибании назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах возможны в пределах 25–30°.
Остеохондроз и спондилез позвоночника могут представлять собой рентгенологические находки, не сопровождаться нарушением функции позвоночника, спинного мозга и его корешков и, соответственно, не нарушать функции организма в целом. Остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз) и образованием краевых остеофитов. Остеофиты при остеохондрозе образуются из краевых пластинок перпендикулярно продольной оси позвоночника. Спондилез – изменения позвоночника, возникающие в процессе естественного старения при сохранности тургора пульпозного ядра и сохранении высоты межпозвонкового пространства, отсутствии склероза замыкательных пластинок, наличии остеофитов, образующихся на местах прикрепления продольных связок в виде скоб по передним и боковым поверхностям позвоночника вследствие обызвествления передней продольной связки.
Рентгенологическими признаками остеохондроза являются:
- при I степени – незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах, нестабильность межпозвонкового диска в условиях выполнения функциональных проб;
- при II степени – уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, выпрямление физиологического лордоза, незначительное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск равен по высоте вышележащему), вентральные и дорзальные экзостозы тел позвонков;
- при III степени – субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, умеренное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего), дистрофические изменения межпозвонковых суставов с умеренным сужением межпозвонковых отверстий (признаки спондилоартроза);
- при IV степени – субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, выраженное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего в два и более раза), значительно выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов со значительным сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.
Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам:
- I степень – деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);
- II степень – краевые разрастания по направлению от позвонка к позвонку и не достигающие степени срастания;
- III степень – срастание остеофитов двух смежных позвонков в виде скобы.
Остеохондроз и спондилез могут быть:
- изолированными – когда поражается один межпозвонковый диск или два смежных позвонка;
- ограниченными – когда поражаются два диска или три позвонка;
- распространенными – когда поражаются более двух дисков или более трех позвонков.
Спондилолиз – это дефект в межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз может быть результатом порочного развития – дисплазии или усталостного перелома вследствие механических перегрузок. Спондилолиз встречается без спондилолистеза и может сопровождаться выраженной нестабильностью пораженного сегмента и, соответственно, болевым синдромом.
Спондилолистез – смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при максимальном сгибании или разгибании в пределах 3 мм.
Степень смещения определяется по рентгенограмме в боковой проекции: краниальная замыкательная пластинка нижележащего позвонка условно делится на четыре части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускается перпендикуляр.
Степень листеза определяется зоной, на которую проецируется перпендикуляр:
- I степень – смещение свыше 3 мм до 1/4 тела позвонка;
- II степень – смещение от 1/4 до 1/2 тела позвонка;
- III степень – смещение от 1/2 до 3/4 тела позвонка;
- IV степень – смещение свыше 3/4 до ширины тела позвонка;
- V степень (спондилоптоз) – смещение верхнего позвонка кпереди на полный переднезадний размер тела в сочетании с дополнительным каудальным смещением.
Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по переднезадней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).
Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба:
- определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты дуги деформации;
- параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. Учитывая возможное деформирование тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.
При выявлении сколиоза II степени в положении стоя проводится рентгенологическое исследование в положении лежа. В зависимости от величины дуги сколиотической деформации позвоночника в положении лежа медицинское освидетельствование проводится по пункту «в» или «г» настоящей статьи.
Степени тяжести сколиотической деформации позвоночника:
- I степень – дуга деформации от 5 до 10°;
- II степень – дуга деформации от 11 до 25°;
- III степень – дуга деформации от 26 до 40°;
- IV степень – дуга деформации от 41° и более.
Деформация позвоночника при патологическом грудном кифозе (ювенильный остеохондроз, болезнь Шойермана) оценивается по боковой рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).
Для определения угловой величины дуги кифоза используется методика Кобба:
- определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты грудного кифоза (III и XII грудные позвонки);
- параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.
Степень тяжести кифотической деформации позвоночника:
- I степень – угол кифоза от 31 до 40°;
- II степень – угол кифоза от 41 до 50°;
- III степень – угол кифоза от 51 до 70°;
- IV степень – угол кифоза свыше 70°.